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医疗行为越多越好?

时间:医疗行为越多越好?

  在病种越来越多、疾病越来越复杂的当下,医生为给患者确诊,往往选择进行大量检查以排除疾病风险。其中,不乏部分医生出于个人利益过度治疗。为此,近日美国医师学会、美国心脏病学会、美国临床肿瘤学会等9 个医学专业委员会,共同为医生和患者列出5 项常用但不必要的检查或治疗,意在降低花费的同时,提高医疗质量和安全性。

  其实,医疗费用控制是个世界性难题。在我国,医疗费用不合理增长已成为医药卫生改革及构建和谐社会所必须面对与亟待解决的重要问题。那么,这5 项在美国呼吁禁止的检查在我国应用情况如何?是否需要借鉴美国的做法?它山之石是否可以攻玉?我们请诸位专家共同来解答。

  “美国专家认为,病程小于7天的急性轻中度鼻窦炎不一定属于细菌感染,并且研究证明,使用抗生素和不使用抗生素的效果相差不多。”中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院院长文卫平教授非常清楚这项规定,也一直在提倡。“我国基本接受这个理念:如果慢性鼻窦炎没有很好的指征不用抗生素;急性鼻窦炎则要看情况。针对此,目前国内学术界的态度是不主张,但也不反对。”

  然而,我国大多数医生都会使用抗生素治疗急性鼻窦炎。所以,专家们也在提倡如果有可供选择的其他非抗生素类药物,应优先使用。2~3 天后没有疗效,再使用抗生素。也就是说,不要把抗生素当成急性鼻窦炎的首选药。

  文卫平分析,由于至今我国仍没有充分的循证研究证据,国内在此方面没有硬性规定。所有资料都来源于国外,而国外的证据适合欧美人群,是否适合亚洲人,一直以来都存在很大争议。“从规范用药、降低花费的角度而言,国外的规定很好。但也有人提出,一开始使用强效药可以达到治疗目的,缩短病程,实际上也是减少了治疗费用。当然,如果患者的病情并不需要强效药,便存在浪费的嫌疑。”因此,文卫平认为,总的原则是,根据患者的病情确定用什么药,如何用药。

  禁止:不要过度进行影像学检查:对于病程小于6 周的腰痛患者,医生不要进行影像学检查,除非有神经病变或骨髓炎等危险指征。

  在上海长征医院影像科肖湘生教授看来,过度与不过度,本身就是模糊的概念。他提出,如果不做检查,不做诊断,临床医生靠什么治疗?“不可否认,经过影像学检查后,一部分腰痛患者发现是正常的,但如果不检查,怎么知道是否正常?而有的本可以早期治疗的腰痛,却因为没有及时检查和诊断,错过最佳治疗时机,拖延了病情,导致患者花费更多,而医生则要承担相应风险。因此,为保护自己及对患者负责,大部分医生会选择检查。”肖湘生认为,检查比不检查好。

  而昆明医学院第一附属医院骨科教授朱晓松则认为,对于病程小于6 周的腰痛患者,可以先治疗再根据情况做检查。“的确,在国内给腰痛患者做影像学检查是很普遍的做法,并且检查后发现只是一些软组织疼痛。而软组织疼痛完全没有必要做影像学检查,这就涉及存在过度检查。”朱晓松告诉记者,针对这类患者,可以通过自身功能锻炼,服用止痛药、理疗等方式治疗,2~4 周后如果发现无效,并且确实出现神经病变或骨髓炎等危险指征,再做物理检查。

  “过去没有这方面的规范,医生看病很多时候取决于自己的习惯。但现在看来,很多时候我们的不规范,给患者带来了经济负担,增加不必要的辐射。因此,制定这样的规范十分必要。”朱晓松说。

  禁止:适当限制对老龄患者的骨密度扫描:年龄65 岁的女性和70 岁男性如果没有危险因素,禁止采用双光子骨密度测试仪筛查骨质疏松。

  中国人民解放军总医院骨科分院副院长唐佩福向记者介绍道,老年骨质疏松要通过骨密度检测确诊,而双光子骨密度测试仪就是我国常用的筛查手段。一般情况下,女性在绝经后即45岁左右就会开始出现骨质疏松。对于年龄 65 岁的女性和70 岁男性筛查骨质疏松,主要是为了早期诊断。

  据了解,骨质疏松是一种常见却隐蔽的疾病,患者对于“静悄悄的”骨质疏松症治疗意识淡薄,常常发生了脆性骨折后才知道。“然而在我国,对骨质疏松的检测并没有国外那么及时。”唐佩福表示,很多医生还没有检查骨质疏松的意识,专家们多次探讨如何应对这一问题。目前,在北京、上海等大城市的大医院已经开始注意到这一现状,并开始进行相关筛查工作。但在一些中小型医院,还没有检查的条件。

  对于美国提出的适当限制对老龄患者的骨密度扫描的做法,唐佩福指出,骨密度检查作为筛查手段,结果可能是每10个人中只有1~2 名骨质疏松患者,这并不是每名患者必须进行的检查项目,因此,国际上并不提倡对每名患者都进行双光子骨密度测试仪检测。而对我国医生而言,更重要的是提高对骨质疏松的认识,早期诊断患者。

  骨密度测试尚属于骨科中比较小的检查项目,收费不高。如果要在降低医疗花费、提高医疗质量和安全性上下功夫,唐佩福认为可从核磁共振入手。他指出,当前,多数大医院使用核磁共振还较为规范,但在一些中小医院则采用“大撒网”的形式,无论何种疾病入院都进行核磁共振。这在中国台湾地区、新加坡、美国、欧洲等地都不是这样的。这应该按需检查,不能作为一种常规检测手段、甚至体检措施进行,以免浪费医疗资源。

  禁止:没有心脏病症状的患者,若无高危因素,进行初步评估时,禁用负荷心肌显像或高级无创影像学检查。

  目前,冠心病的评估方式主要有心电图、负荷心肌显像、冠脉CT 和冠脉造影。其中,负荷心肌显像包括运动负荷心肌显像和药物负荷心肌显像两种,而高级无创影像学检查主要指的是冠脉CT。南方医科大学南方医院周忠江表示,2004 年美国负荷心肌显像已达900 万例,在享受医疗保险的人群中,负荷心肌显像多于心电图运动试验和冠脉造影。“在我国,运动负荷心肌显像运用较多,主要是运动平板试验,而药物负荷心肌显像并未得到广泛推广。”

  冠脉CT 的情况却恰恰相反,“在医生眼中和患者眼中,冠脉CT 是一项高精尖技术,所以医生会建议患者做冠脉CT;患者自己感觉胸闷、胸痛时,也会主动要求做冠脉CT。”阜外心血管病医院杨进刚医生认为。

  美国之所以对上述两项技术进行规范,主要原因是技术滥用给医保等部门带来了压力。“一个是不符合卫生经济学,另一个是假阳性的问题。美国就因有一位52 岁的女性做完冠脉CT 后发现有问题,随后在做介入检查时出现左主干夹层,最后不得已做了心脏移植,其实那位女士的病变情况根本就不重。”

  美国出台的规范中有一个明确的前提,即“没有心脏病症状且无高危因素的患者”,山西医科大学附属第一医院心内科主任吕吉元说,在我国鲜有无症状患者到医院就医的情况,医生也不会无端对无症状患者进行检查,“所有检查都应该遵循适应证来进行,一步步确诊、排除,而不是一步到位直接使用高精尖技术,检查手段并非技术越先进越好。”

  禁止:一般风险人群,如果结肠镜检查没有异常,10 年内不推荐重复全结肠镜筛查结直肠癌。

  “如果能早发现、早治疗结直肠癌,9 成患者可以治愈。”中山大学肿瘤医院结直肠科万德森教授一再强调了结肠镜早期筛查的重要性。

  浙江大学医学院附属第二医院院长张苏展教授表示,美国在上世纪90 年代后期,结直肠癌发病率明显下降,就归功于结直肠镜筛查。这也是第一个人类有目的地采取措施防癌获得的成功。此次美国9 大医学专业委员会却提出要“慎用”,是因为筛查结直肠癌的方案有很多,对普通人群推荐的方法主要有4 种:一是乙状结肠镜,5 年做1 次即可;二是CT 仿线 次;三是粪便潜血检查,1年检查1 次;四是结肠镜检查,10 年筛查1 次。

  张苏展告诉记者,这4 种筛查方式为并列关系,普通人群只需选择一种即可。如美国推荐结肠镜检查,而我国推荐的则为粪便潜血检查。就粪便潜血检查而言,虽然可能遗漏1%~2% 处于病变早期或不出血的结直肠癌患者,但因其便宜且无需麻醉,符合卫生经济学的原理,更适合我国国情。“当然,对于有结直肠癌高危因素者,如有家族史、大肠腺瘤病等患者,结肠镜检查是确诊的最好方法,其检查的频度也要提高。”

  万德森介绍,美国国立综合癌症网络(NCCN) 和我国指南都提倡,直肠癌手术后需要看患者的年龄、家族史,前两年3~6 个月复查一次,两年后半年1 次,5 年后1 年1 次。“当然,有人认为检查太频繁可能花费过高,但这并不是从经济角度需要考虑的问题。”

  从中外医师一致的“病程小于7 天的急性轻中度鼻窦炎不用抗生素”观念,到结直肠癌筛查手段各国各异,不难看出,我国与美国的医疗手段、检查方式有相似之处,又各有千秋。因此,对于这5 项在美国呼吁禁止的检查,在我国也应因地制宜,不能一味盲从,也不能置若罔闻。但是,规范出台的目的,即“在降低花费的同时,提高医疗质量和安全性”,这个医患共同追求的目标是不分国界的。期盼我国也能在这一方向的指引下,出台相关规范制度。(本文转自网络,文中内容和观点不代表本站立场)

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